利用規約及び免責

女性問診票 ver2


   

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1.ご本人様情報

受診される方の個人情報をご入力ください


2.予約した受診日時について


3.ご主人様の情報

ご主人様の情報をご入力下さい


4.受診目的(希望する治療内容について)


5.結婚歴について


6.結婚後の避妊期間


7.不妊期間


8.月経について

月経不順とは周期が24から35日の間に入らない場合です。


9.性生活について


10.妊娠歴について


11.妊娠・出産について 1回目

妊娠経験のある方のみ、該当する項目へ記載してください


12.妊娠・出産について 2回目


13.妊娠・出産について 3回目


14.既往歴について

既往歴がある方のみ記載してください


15.現病歴について

現在、何らかの病気にかかっている方のみご記入ください


16.薬・注射の副作用について

薬・注射等で副作用がある方のみ記載してください

 鎮痛剤抗生剤麻酔薬
薬品名
症状

17.アレルギーについて

アレルギーがある方のみ記載してください


18.風疹について


19.兄弟構成について


20.ご家族の方の既往について


21.お母様の閉経年齢はいくつですか


22.子宮頚がん検診について


23.たばこについて


24.サプリメントについて


25.飲酒について


26.通院に際し、心配なこと、配慮して欲しいことなどあればご記入ください

例)痛みに弱いなど


27.当クリニック受診をどのように知りましたか

該当するものにチェックし、該当項目に詳細内容のご記入をお願い致します


28.今までの不妊治療について

※他院にて不妊治療歴のある方のみ

 未検査正常異常
基礎体温
精液検査
ホルモン(血液検査)
子宮鏡検査
子宮卵管造影検査
フーナー検査
腹腔鏡検査

29.今までにどのような治療を受けましたか

※他院にて不妊治療歴のある方のみ


30.体外受精・顕微授精の治療歴のある方は、以下の回答をお願い致します

※他院にて不妊治療歴のある方のみ


31.二人目不妊治療の方はご記入ください



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医療法人社団 神谷レディースクリニック



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