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男性問診票


   

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1.基本情報

あなたの基本情報をご入力下さい


2.家族に遺伝的な病気がある方いますか


3.血族結婚について


4.既往歴について

治療した項目にチェックと年齢を記載して下さい。(チェックのない欄は年齢のみの記載です。)


5.現病歴について

現在、治療中の病気についてお答え下さい


6.喫煙について

喫煙について質問にお答えください


7.飲酒について

飲酒状況について質問にお答え下さい


8.陰毛が生え、声変わりをした年齢は


9.初めて射精(夢精)を経験した年齢は?


10.今までに精液検査を受けたことがありますか


11.今までにホルモン、その他治療を受けたことはありますか?


12.ひげは?


13.夫婦間の性生活について


14.現在使用しているサプリメントや育毛剤などがあればご記入ください


15.治療を受けるにあたり、心配なこと、配慮して欲しいことなどがあればご記入ください


16.お一人で受診された方は下記項目もご記入下さい



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医療法人社団 神谷レディースクリニック



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